CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
(Do:.............................................)

Kính gửi: Viện khoa học hình sự.........................Công an tỉnh....................................

1- Họ tên:..........................................Số CMTND:.....................................................
2- Địa chỉ nơi cư trú:................................................................................................
3- Nghề nghiệp hiện nay:...........................................................................................
4- Thời gian và bệnh tình:..........................................................................................
5- Đã tiến hành điều trị tại khoa:.........................Bện viên:..........................................
6. Thời gian điều trị từ ngày......tháng.....năm......, ra viện ngày.....tháng......năm ..........
7. Phương pháp điều trị:...........................................................................................
8. Nguyên nhân đẫn đến những tổn thương trên là do:................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Đề nghị Viện Khoa học hình sự (hoặc trung tâm khoa học hình sự, Công an tỉnh.................. tiến hành giám định thương tật phụ vụ hoạt động khởi tố điều tra về tội danh cố ý gây thương tích theo luật hình sự năm 1999 (sửa đổi bổ sung năm 2009)

.………., ngày ….. tháng …. năm ….

Người làm đơn

(ký, ghi rõ họ tên)